Załącznik nr 1 do Regulaminu OKRO

Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna, ul. Poprzeczna 3, 49-300 Brzeg,

tel.774163207, 774163988, e-mail sekretariat@poradnia-brzeg.edu.pl

WNIOSEK RODZICÓW O PRZYZNANIE ZAJĘĆ SPECJALISTYCZNYCH W OŚRODKU KOORDYNACYJNO-REHABILITACYJNO-OPIEKUŃCZYM W PPP W BRZEGU

W RAMACH PROJEKTU RZĄDOWEGO „ZA ŻYCIEM”

Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………………………………………………………….

Adres……………………………………………………………………………………………………………………………….

Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………………………………….

PESEL …………………………………………………………………………………………………………………………….

Imię i nazwisko wnioskodawcy ……………………………………………………………………

Nr telefonu kontaktowego rodziców ………………………………………………………………..

Adres i nazwa przedszkola…………………………………………………………………………………………………..

1.Czy dziecko realizuje zajęcia w ramach wczesnego wspomagania rozwoju NIE/TAK (niepotrzebne skreślić)

Jeśli dziecko realizuje wypełnić punkt 2. oraz dołączyć kserokopię opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju).

Zajęcia realizowane w ramach opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka (4-8 w miesiącu) aktualne miejsce realizacji zajęć ………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

psycholog w wymiarze……………………………………………… w tygodniu

pedagog w wymiarze……………………………………………….. w tygodniu

logopeda w wymiarze……………………………………………… w tygodniu

fizjoterapeuta w wymiarze…………………………………………… w tygodniu

inne…………………………………………………………w wymiarze………………………………………w tygodniu

Czy dziecko realizuje inne zajęcia terapeutyczne NIE/ TAK (niepotrzebne skreślić, jeśli realizuje wypełnić punkt 4.)

Inne realizowane zajęcia specjalistyczne (MOPS, hospicjum, fundacja, stowarzyszenia, placówki prywatne, inne)

Przedszkole………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………….. w wymiarze ………………………………………. w tygodniu

Nazwa instytucji ……………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………….. w wymiarze ………………………………………. w tygodniu

Nazwa instytucji ……………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………….. w wymiarze ………………………………………. w tygodniu

Nazwa instytucji ……………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………….. w wymiarze ………………………………………. w tygodniu

Wnioskuję o przyznanie mojemu dziecku zajęć terapeutycznych w ramach OKRO w wymiarze …………………………………….. godzin w tygodniu (max. 5 w tygodniu)

Sugerowani specjaliści z podziałem na liczbę godzin

Uzasadnienie (proszę wskazać potrzeby dziecka, które wymagają objęcia opieką przez danego specjalistę oraz uzasadnić ilość godzin, uwzględniając męczliwość dziecka, jego możliwości psychofizyczne).

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………….

data i podpis rodzica